立憲パートナーズ申込み

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クレジットカードでのお支払い
クレジットカードによる立憲パートナーズのお申込みをお受けしています。
クレジットカードによるお支払いの方法はこちらからご確認ください。
立憲パートナーズ規則はこちら
※クレジットカード不正利用のセキュリティ向上のため、「セキュリティコード」をご入力ください。
セキュリティコードとは
※機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。
※ご本人様名義のクレジットカードをご利用ください。
ご利用いただけるクレジットカードは、3種類です。Visa,Master,Lifecard
は必須項目です。必ずご入力ください。
立憲パートナーズ規則の同意  
支払い方法   
登録料   
カード番号
※ハイフンは不要です。※半角数字
有効期限
セキュリティコード
※カード裏面の署名欄に記載された数字の末尾3桁のセキュリティコードをご入力ください。
※半角数字
お名前
(カード名義人)
姓: 名:
(例)立憲 花子  ※漢字名でご入力ください。
フリガナ 姓: 名:
(例)リッケン ハナコ
ご住所 -

[市区町村]
[町名・番地 ]
[建物名・部屋番号]
生年月日 年 月 日 
※立憲パートナーは、18歳以上の方のみお申込みが可能です。
年齢確認  
性別
ご職業
その他(自由記載)の内容
※上記の「ご職業」で「その他」を選択された方は必ず具体的な職業名をご入力ください。
Eメールアドレス
※間違いのないように注意してご入力ください。※半角英数
※jimukyoku@cdp-japan.netからの確認メールを受信できるように設定をお願いいたします。詳しくはご利用ガイドをご覧ください。
電話番号 --
※半角数字
「立憲パートナーズ」をどちらでお知りになりましたか?   
  
  
  
  
  
  

※その他をご選択の方はご入力ください。
国会議員などからのご紹介の場合にはご入力ください
※国会議員・地方議員・立候補予定者等の氏名をご入力ください。
各種団体などからのご紹介の場合にはご入力ください
※NPO/NGO・団体・組合等の名称をご入力ください。
お住いの地域にある党組織からの案内     
ご意見など
※全角500字以内
機関紙購読申込     
※ 希望するを選択された方に、お申込みの翌月分から1年間お送りします。
立憲パートナーズ登録料と合わせてご寄付をいただける方は下記もご確認ください。
寄付額
寄付注意事項への同意  
政党および政治資金団体への寄付は政治資金規正法による制限があります。下記項目へ同意の上、ご寄付をお願いいたします。
1.政党(政党支部を含む)・政治資金団体に対して年間2,000万円を超えて寄付はできません。
2.寄付は日本国籍を持っている方に限ります。
3.匿名による寄付は禁止されています。寄付はお申込いただいたご本人からの寄付に限ります。
※上記1〜3について、事実と異なる寄付がなされた場合、寄付金は国庫に帰属します。
4.未成年による寄付は受け付けておりません。
5.年間50,000円を超える寄付(50,001円以上)、またはそれ以下であっても寄付金控除を受けることを希望する場合には、「寄付年月日・金額・氏名・住所・職業」が公表されます。
6.寄付金の返金は致しかねます。
※入力いただいた個人情報は寄付受付および政治資金規正法上必要な対応以外には使用いたしません。
国籍の確認  
寄付金に関する領収書および控除書類       
※寄付金控除を受ける方は領収書と寄付金控除書類が必要になります。 年間5万円超の寄付、またはそれ以下であっても寄付金控除を受けることを希望する場合には「寄付年月日、金額、氏名、住所、職業」が公表されます。
ご利用上の注意、個人情報の取り扱いを必ずお読みのうえ「確認する」を押してください。
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